📋 Grille d'identification des risques reliés au SAD

CIUSSS de l'Estrie-CHUS - Soutien à domicile

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✓ Formulaire rempli automatiquement - Aucun risque identifié

🏠 ENVIRONNEMENT EXTÉRIEUR

Numéro civique du domicile visible de la rue

Oui

Non

Non-validé

Entrée et trottoir

Accessible

Oui

Non

Non-validé

Encombrée

Non

Oui

Non-validé

Éclairée

Oui

Non

Non-validé

Enneigée / glacée

Non

Oui

Non-validé

Escalier et galerie

Main courante présente ou stable

Oui

Non

Non-validé

Surface encombrée (objet, neige)

Non

Oui

Non-validé

Marche(s) stable(s) et égale(s)

Oui

Non

Non-validé

Structure/surface du bâtiment

Anomalies visibles (ex : toiture qui s'effondre, murs fissurés, etc.)

Non

Oui

Non-validé

Sonnette en fonction

Oui

Non

Non-validé

Commentaires

🏡 ENVIRONNEMENT INTÉRIEUR

Encombrement dans les aires de circulation et devant source de chaleur

Non

Oui

Non-validé

Équipements sanitaires disponibles ou fonctionnels (ex. toilette, lavabo, bain, etc.)

Oui

Non

Non-validé

Surface de plancher présentant des anomalies (ex: trous, inégalités, surface non fixe, carpette)

Non

Oui

Non-validé

Présence de puces, punaises, vermine suspectée, excréments d'animaux

Non

Oui

Non-validé

Présence de liquide biologique (urine, selles, sang, vomissures)

Non

Oui

Non-validé

Présence de moisissures

Non

Oui

Non-validé

Présence d'odeur et/ou déchets organiques

Non

Oui

Non-validé

Présence de fumée, de cigarette, cigare, pipe ou autre

Non

Oui

Non-validé

Objet avec brûlure/brûlé (chaudron, canapé, tapis, vêtements)

Non

Oui

Non-validé

Fumeur / utilisateur O2 / fumeur dans le milieu

Non

Oui

Non-validé

Électricité conforme (fils ne traînent pas, prises de courant fonctionnelles)

Oui

Non

Non-validé

Obstacles architecturaux

Non

Oui

Non-validé

Produits chimiques fermés et entreposés de façon sécuritaire

Oui

Non

Non-validé

Ligne téléphonique disponible ou fonctionnel ou ondes cellulaires fortes

Oui

Non

Non-validé

Présence de détecteurs de fumée ou détecteur fonctionnel

Oui

Non

Non-validé

Présence d'armes à feu sécurisées (rangées sous clé)

Oui

Non

Non-validé

Sortie de secours disponible/accessible

Oui

Non

Non-validé

Présence d'objets piquants/tranchants, aiguilles, seringues

Non

Oui

Non-validé

Commentaires

🤝 CIVILITÉ

Comportement du client et/ou proche respectueux et appropriés (ton de voix, gestes et propos, agressivité)

Oui

Non

Non-validé

Commentaires

🐕 ANIMAUX

Présence d'animaux

Non

Oui

Non-validé

Commentaires

🏥 HABITUDES DE VIE

Présence de nourriture (avariée, périmée)

Non

Oui

Non-validé

Absence de nourriture ou en petite quantité

Non

Oui

Non-validé

Consommation / tabac / alcool / drogue

Non

Oui

Non-validé

Historique de chute

Non

Oui

Non-validé

Besoin d'aide au transfert

Non

Oui

Non-validé

Risque de fugue

Non

Oui

Non-validé

En mesure de demander de l'aide

Oui

Non

Non-validé

Hospitalisation récente

Non

Oui

Non-validé

Consultation récente

Non

Oui

Non-validé

Commentaires

💊 MÉDICATION

Polypharmacie

Non

Oui

Non-validé

Médicaments périmés

Non

Oui

Non-validé

Prise ou compliance pour la prise

Oui

Non

Non-validé

Commentaires

⚠️ AUTRES PROBLÈMES DE SÉCURITÉ

Commentaires

📝 RECOMMANDATIONS

Recommandations

Est-ce que l'usager est en mesure de reconnaître les conséquences prévisibles des risques identifiés?

Oui

Non

Retour effectué

Retour fait à l'usager

Retour fait au répondant

Date de la note d'évolution décrivant les actions prises en regard des risques identifiés

Outil numérique créé à partir de la grille papier existante, par Raphaël Chérétakis, infirmier clinicien ASI.

Texte formaté pour note d'évolution

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